Wie effizient ist die Psychotherapie?

2.12.2007 von Hans Ulrich Gresch.

Die Gmünder Ersatzkasse (GEK) setzt sich in ihrem neuen GEK-Report mit dem Schwerpunkt “Psychotherapie” auseinander.

“Zwischen dem Jahr 2000 und dem Jahr 2006 nahm die Zahl der ambulant Behandelten in der Psychotherapie um 61 Prozent zu. Dabei, …, zeigen die Daten der GEK für die ambulante Kurzzeitpsychotherapie keine deutlich nachweisbaren positiven Wirkungen”, heißt das nüchterne Fazit der empirischen Untersuchung, die von einem wissenschaftlichen Institut im Auftrag der GEK verwirklicht wurde.

Der Erlanger Diplom-Psychologe und Psychologische Psychotherapeut Dr. Rudolf Sponsel unterzieht diese Studie in seiner Web Site einer harschen Kritik. Gleichzeitig regte er in der Usenet-Newsgroup de.sci.psychologie (Message-ID firamn$cp0$1@news1.nefonline.de) eine Diskussion darüber an. Ich beteiligte mich mit folgendem Beitrag (Message-ID pan.2007.12.01.13.57.05.714781@ppsk.de) an dieser Auseinandersetzung:

Hallo Rudolf,

du schreibst: “Der Ansatz ‘positive Wirkungen’ über die Anzahl von
Arztkontakten zu messen ist vollkommen falsch…” Dem stimme ich
weitgehend zu, allenfalls störe ich mich an dem Begriff der “vollkommenen
Falschheit”.

Dennoch ist die Frage, wie effektiv Psychotherapien eigentlich sind,
natürlich legitim und, nicht nur angesichts der Kosten, auch notwendig.
Aus der bisherigen Psychotherapieforschung ergeben sich vier grundlegende
Einsichten, die durch eine Vielzahl von Studien erhärtet wurden:

1. Psychotherapie-Patienten geht es im Schnitt besser als
Vergleichsgruppen, die nicht behandelt wurden. Dieser Effekt ist
statistisch signifikant (Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy
Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence
Erlbaum Ass, Pub.)

2. Die klinische Signifikanz dieser Verbesserungen ist jedoch nur
moderat. ‘Klinische Signifikanz’ ist ein Maß dafür, wie sehr sich die
behandelten Klienten von der jeweils relevanten Normal-Population (den
sog. Gesunden) unterscheiden (siehe z. B. Jacobson, N. (1995). The
overselling of therapy. Family Therapy Networker, 19, 41-41.).

3. Hinsichtlich des Therapieerfolgs spielen die eingesetzten Methoden (die
Therapieschulen) nur eine höchst untergeordnete Rolle, die aus
praktischer Sicht vernachlässigt werden kann (Wampold, a.a.O.).

4. Desgleichen haben die Therapieausbildungen der Therapeuten keinen
Einfluss auf den Therapieerfolg. Laientherapeuten sind nicht weniger
efffektiv, mitunter haben sie sogar den größeren Erfolg (Christensen, A.
& Jacobson, N. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The status and
challange of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14).

Man wird sich wohl damit abfinden müssen, dass die Erfolge der
Psychotherapie nur mittelmäßig, also alles andere als berauschend sind.
Angesichts dessen, was wir über psychische Störungen und über die
Psychologie der Veränderung (sie braucht Zeit) wissen, ist dies nicht
anders zu erwarten und wird sich auch durch eine “Verbesserung” der
Methoden nicht ändern, denn diese haben ja kaum Einfluss.

Deswegen das Kind mit dem Bade auszuschütten und ganz auf Psychotherapie
zu verzichten, wäre mit Sicherheit die falsche Lösung, denn ein
moderater Erfolg ist immerhin besser als gar keiner und kann im Extremfall
über Leben oder Tod entscheiden.

Unter dem gegebenen Bedingungen aber stellt sich selbstverständlich die
Frage der Kosteneffizienz. Könnte man den erreichbaren moderaten Erfolg
auch mit geringeren Kosten erreichen?

Punkt 4 meiner Aufzählung weist in die Richtung, in der eine sinnvolle
Antwort gefunden werden könnte. Sie lautet: Förderung der Selbsthilfe
und Senkung der völlig überzogenenen, aberwitzigen
Qualifikationsanforderungen für Psychotherapeuten.

Es ist nicht weiter erstaunlich, nachvollziehbar und verzeihlich, wenn
sich Psychotherapeuten mit Kassenzulassung an den Status Quo klammern.
Doch steter Tropfen höhlt den Stein. Wissenschaftliche Untersuchungen,
die auf unterschiedlich hohem Niveau die Unhaltbarkeit des gegenwärtigen
Zustandes enthüllen, werden das Kartenhaus der gegenwärtigen
Psychotherapie früher oder später zum Einsturz bringen.

Die Frage ist, was übrig bleibt. Wenn Psychotherapeuten aus
wirtschaftlichen Interessen weiter mauern und vor der Realität die Augen
verschließen, dann prophezeie ich einen Kahlschlag. Öffentlichkeit,
Politik und Kosten- bzw. Leistungsträger werden sich irregeführt fühlen
und eine radikale “Lösung” des leidigen Problems fordern bzw.
durchsetzen: Kahlschlag.

Eine andere Lösung bestünde darin, dass sich alle Verantwortlichen schon
jetzt zu Maßnahmen zur Steigerung der Kosteneffizienz durchringen.
Es sollte sich also die alte Einsicht durchsetzen, dass es das Klügste sei,
sich an die Spitze einer Bewegung zu stellen, wenn man sie nicht aufhalten kann.

Mit dem Erstarken der Neuro-Wissenschaften ist der Psychotherapie ohnehin
eine neue Konkurrenz erwachsen, der man mit wohlgesetzten Argumenten
allein nicht begegnen kann. Auch wenn die Psychoanalyse, die alte Einsicht
beherzigend, sich als Neuro-Psychoanalyse an die Spitze der Bewegung zu
stellen versucht, sollte man dennoch nicht die Augen davor verschließen,
dass die “Logik” der Neuro-Wissenschaften den psychopharmakologischen
Ansatz begünstigt (und das hat die Pillenwirtschaft
forschungsförderungsmäßig wohl auch schon richtig erkannt).

Der Konkurrenzkampf zwischen Pille und Therapie (der im Bereich der
Psychosen und weitgehend auch der Depressionen schon verloren wurde) wird
eben nicht nur auf dem Schlachtfeld des Marketings ausgefochten, sondern
vielmehr auch auf dem der Kosteneffizienz.

Junge Menschen, die am Psychotherapeuten-Beruf interessiert sind, müssen
sich heute fragen, ob sie die Kosten der aufwändigen Ausbildung sowie der
beständigen Weiterbildungen jemals erwirtschaften können - zumal ja auch
damit zu rechnen ist, dass die Vergütung weiter sinkt (ebenso wie der
Glaube an die Effizienz der Psychotherapie bei Kostenträgern). Auch mit
diesem Hebel kann man das Angebot reduzieren und Kahlschlag-Politik
betreiben.

Mein Vorschlag:

Eine kostenneutrale Verbesserung der Situation aus Sicht der Kostenträger
und der Patienten könnte darin bestehen, die Personalkosten des
Psychotherapiesektors zu senken, um bei unveränderten Gesamtausgaben eine
größere Zahl von Psychotherapien zu finanzieren.

Ein halbjähriger Lehrgang für unbescholtene, umgängliche Menschen mit
mindestens Hauptschulabschluss und einer abgeschlossenen Berufsausbildung
könnte passable Psychotherapeuten hervorbringen, die hochdotierten
ärztlichen und nicht ganz so gut, aber doch immer noch recht ordentlich
bezahlten psychologischen Psychotherapeuten in nichts nachstehen würden.
Das Arbeitsamt könnte diese Lehrgänge, beispielsweise als
Umschulungsmaßnahme, bezahlen. Diese neue Klasse von Psychotherapeuten
hätte also weitaus weniger Vorleistungen zu erbringen und könnte und
würde daher auch wesentlich kostengünstiger arbeiten.

Im Grunde könnte man auf den Lehrgang sogar verzichten, weil
Psychotherapieausbildungen, wie wir aus der empirischen Forschung wissen,
ja hinsichtlich des Therapie-Erfolgs nichts bringen. Dennoch plädiere ich für diesen Kurs, der hohe Ansprüche stellen sollte, um die Spreu vom
Weizen zu trennen und die wirklich Motivierten auszuwählen.

Wie würden die Klienten darauf reagieren? Am Anfang gäbe es vielleicht
einige Verwirrung. Manche würden glauben, sie sollten nun mit einem
Billigangebot abgespeist werden. Andere, ja sogar eine wachsende Gruppe
von Hilfsbedürftigen geht schon heute zu Leistungsanbietern, die den von
mir beschriebenen Voraussetzungen entsprechen, die also als Heilpraktiker
oder als sonstige Psycho-Werkler ihren Lebensunterhalt bestreiten. Deren
Berufstätigkeit wurde damit auf eine solide Basis gestellt, so dass sie
in geringerem Maß als bisher sich gezwungen fühlen würden, mit
unseriösen Mitteln auf Kundenfang zu gehen. Entsprechende gesetzliche
Regelungen würden ihr Übriges tun.

Desweiteren wäre natürlich die Selbsthilfe zu fördern. Damit meine ich
nicht nur Selbsthilfegruppen, sondern jede Form der Selbsthilfe,
beispielsweise die Lektüre eines Psycho-Ratgebers. Wer statt eines
Besuchs beim Arzt oder Psychotherapeuten wegen eines psychischen Problems
eine Selbsthilfemaßnahme ergreift und den Erfolg durch einen Test
nachweist, bekommt einen Bonus. Der volkspädagogische Effekt einer
solchen Lösung kann gar nicht hoch genug veranschlagt werden.

Eine Utopie? Natürlich. Angesichts der gegebenen Situation schon fast
eine Satire. Das Tragische besteht darin, dass die Fakten, aus denen sich
diese Satire herleitet, unumstößlich wahr sind. Sie wurden durch
Jahrzehnte intensiver Psychotherapieforschung erhärtet.

Gruß
Ulrich

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